Den føderale Department of Justice, Office of Inspector General ved Department of Health and Human tøy, statlige Medicaid svindel kontrollenheter og andre politiet har brakt flere sivile erstatningssøksmål mot ulike helse-omsorg praksis, inkludert små praksiser.
De institusjonelle risikoen for lovbrudd har vokst i løpet av det siste tiåret fra revisjoner og sporadisk retur av utbetalinger til formelle undersøkelser, påtalemyndigheten under falske påstander Act, og whistle-blower handling.
De personlige risiko for brudd har endret seg også fra penger tilbake til utelukkelse fra offentlige programmer og tap av praksis lisens. Administratorer kan bli utestengt fra å jobbe i helsevesenet og klinikere, ledere, corporate direktører og konsulenter utenfra kan bli fengslet for helsetjenester svindel og misbruk. En "effektivt program for å forebygge og avdekke brudd på loven? Må inneholde minst sju elementer som er oppført i trinn.
Trinn
- 1Etablere etterlevelse regler og prosedyrer for å redusere muligheten for urett;
- 2Tildele høyt nivå personell for å overvåke etterlevelse innsats;
- 3Forhindre delegering av betydelig skjønnsmessig myndighet til personer som kan delta i ulovlige aktiviteter;
- 4Kommuniser standarder og prosedyrer i programmet til alle ansatte;
- 5Bruk overvåking og revisjon systemer for å oppdage kriminell atferd og etablere og offentliggjøre et rapporteringssystem for å rapportere straffbare forhold uten frykt for represalier, spesifikke elementer for overvåking inkluderer:
- Fakturering for varer eller tjenester som ikke ytes som krav
- Sende krav for forsyninger og tjenester som ikke er rimelig og nødvendig
- Dobbel fakturering
- Fakturering for ikke-dekket tjenester
- Unnlatelse av å bruke koding modifikatorer
- "Klynger? (Ved hjelp av bare noen få koder på teorien om at det vil jevne ut)
- "Upcoding? (Ved hjelp av en høyere refusjon kode enn koden som gjenspeiler tjenesten ytes)
- Upassende balanse fakturering (fakturering Medicare begunstigede for forskjellen mellom de totale leverandør kostnader og Medicare Del B tillatte mengden)
- Rutinemessig fraskrivelse av co-betalinger og fakturering tredjeparts forsikring bare
- Rabatter og profesjonell høflighet
- Uriktig fakturering for hendelsen-til tjenester
- Uriktig omdisponering av lege fakturering tall
- Unnlatelse av å tilbakebetale kreditten balanserer på grunn av pasienter og betalere
- Fakturering for tjenester levert av ukvalifiserte eller ulisensiert kliniske personell
- 6Konsekvent håndheve standarder gjennom disiplinære mekanismer, herunder disiplin av individer som er ansvarlige for unnlatelse av å oppdage en straffbar handling, og
- 7Periodisk forbedre programmet for å hindre fremtidige lovbrudd av samme slag.
Tips
- Vanligvis er compliance programmer programmer ikke lovpålagt. Med mindre en praksis har blitt beordret til å gjennomføre en slik plan av en domstol eller har avtalt en compliance plan som del av en forliksavtale, er hver gruppe fritt til å avgjøre om utviklingen av et slikt program og dens omfang.
- Overvåking og revisjon ved erstatningskrav forutsetter gjennomføring av spesialiserte etterlevelse regler avhengig medisinsk spesialitet.
- Systematisk og kontinuerlig overvåking av hundrevis og tusenvis av månedlige påstander er bare mulig med tilstrekkelig datasystem som har integrert EPJ / SOAP notater og fakturering.